IVF
1. מטרת הטיפול
הביציות מתפתחות ומבשילות בשחלה בתוך שלפוחיות קטנות המכונות זקיקים. באופן טבעי, אצל אישה בגיל הפוריות, מתפתחת בכל חודש קבוצה של זקיקים המתחרים ביניהם על האפשרות לעבור ביוץ. מתוך קבוצה זו מתפתח זקיק מוביל אחד (מקסימום שניים) ומגיע לביוץ, ואילו שאר הזקיקים עוברים הליך של ניוון. הטיפול ההורמונלי בטיפול ההפריה החוץ גופית נועד לגרום לגדילה של מספר זקיקים במקביל. השימוש בתרופות הורמונליות מונע את התנוונותם של הזקיקים הנוספים, ובכך מגדיל את הסיכוי לשאוב יותר ביציות.
מהלך הטיפול ההורמונלי
הטיפול כולל מתן זריקות הורמונליות. פרוטוקול הטיפול נבחר עבור כל אישה בהתאם לנתוניה האישיים: גיל, משקל, פרופיל הורמונלי, תגובה קודמת לפרוטוקול השראת הביוץ ועוד. באותה דרך מותאם גם מינון התרופות, שכן כל אישה מגיבה בצורה שונה לטיפולים.
כדי לגרום לגדילה של מספר זקיקים בו זמנית ובמקביל למנוע את הליך הביוץ הטבעי, נעשה שימוש בשילובים שונים של מגוון תכשירים הורמונליים:
• גירוי גדילת הזקיקים: מושג באמצעות תרופות המכילות הורמון בשם – FSH(Follicle Stimulating Hormone) – הורמון זה תורם ישירות להיווצרות זקיקים ולהתפתחות ביציות בשחלה (לרוב בין 5 ל-15 ביציות).
הטיפול ההורמונלי ניתן בדרך כלל בזריקות תת-עוריות יומיות בבטן, בזרוע או בירך. קיים גם תכשיר המכיל מנה חד-שבועית של ההורמון. הצוות הרפואי ינחה אותך כאמור כיצד להזריק לעצמך. במקרים מסוימים משתמשים בכדורים להשראת ביוץ בשם איקקלומין, המעוררים את בלוטת יותרת המוח להפריש את ההורמונים LH ו-FSH הגורמים לגיוס הזקיקים ולהבשלתם. אולם כדורים אלה משמשים לרוב כטיפול ראשוני במרפאות הפריון לגרימת ביוץ עבור נשים שאינן מבייצות באופן סדיר או סובלות מאי-פריון מסיבה בלתי ידועה, והם בדרך כלל יעילים פחות בהשוואה לזריקות.
• מניעת ביוץ לא צפוי לפני שאיבת הביציות: מושגת על ידי שימוש בתרופות המכילות נגזרות של ההורמון. הורמון זה אחראי אמנם לשחרור ההורמונים LH ו-FSH אך, על ידי שינוי בצורת המתן שלו, האזור ביותרת המוח האחראי לביוץ נחסם באופן זמני ובכך תורם הורמון זה למניעת ביוץ מוקדם מהרצוי, ומאפשר הבשלה מלאה של הביצית.
תרופות אלה ניתנות כתרסיס לאף כמה פעמים ביום, בזריקות יומיות או בזריקה חד-פעמית לטווח ארוך.
פרוטוקול הטיפול
פרוטוקול הטיפול מותאם לכל אישה באופן אישי, אך ככלל קיימים כמה סוגים עיקריים של פרוטוקולים, המשלבים בצורה שונה ולאורך פרקי זמן שונים בין שתי קבוצות התרופות הללו לצורך טיפולי ההפריה החוץ גופית:
1. פרוטוקול טיפול ארוך: פרוטוקול זה מכונה ארוך בשל משך הזמן שבו ניתנות התרופות – שלושה עד ארבעה שבועות. בשלב הראשון מתבצע דיכוי של הציר ההורמונלי מבלוטת יותרת המוח לשחלות, ובכך נמנע ביוץ הזקיקים לפני הליך השאיבה. שלב זה נמשך לפחות שבועיים, ומושג על ידי שימוש בתרופות נוגדות .GnRH כדי לוודא שהציר ההורמונלי אכן מדוכא, מתבצעות בדיקת דם לאסטרוגן (E2), ופרוגסטרון ,ובדיקת גודל הזקיקים בשחלות.
בשלב השני משלבים במקביל גירוי של גדילת הזקיקים על ידי מתן גונדוטרופינים. המינון ומשך הטיפול תלויים בתגובה השחלתית. כשהזקיקים מגיעים לבשלות על פי גודלם באולטרסאונד (קוטר של יותר מ-17 מ“מ) ועל פי רמות האסטרוגן בדם, ניתנת זריקה המכילה הורמון מסוג ,hCG שמטרתה להשלים את תהליך הבשלת הביציות ולהכין את הזקיקים לשאיבת הביציות מתוכם. השאיבה מתבצעת בדרך כלל 34-36 שעות לאחר הזרקת ה.hCG –
ניתן להתחיל את הפרוטוקול הארוך בשתי נקודות זמן: בתחילת הווסת או ביום ה-21 למחזור הקודם, כלומר כשבוע לפני הווסת.
2. פרוטוקול טיפול קצר ללא אנטגוניסט: בפרוטוקול טיפול זה רצף מתן סוגי התרופות הוא הפוך. הטיפול מתחיל בימי המחזור הראשונים כמו בפרוטוקול הקצר, אך כאן הוא מתחיל בגירוי גדילת הזקיקים בעזרת הגונדוטרופינים, ללא אגוניסט. ברגע שמזהים תגובה שחלתית על פי התפתחות זקיקים ועלייה בערכי האסטרוגן, מוסיפים במקביל את זריקות האנטגוניסט של GnRH עד להשגת זקיקים בשלים. כאשר הזקיקים מגיעים לבשלות, ניתנת זריקת ה-hCG ,בדומה לפרוטוקול הארוך. בפרוטוקול הקצר יבחר הרופא במקרים מסוימים להכין את הזקיקים לשאיבה לא בתכשיר המכיל hCG, אלא באגוניסט של GnRH בשם דקפפטיל.
3. פרוטוקול טיפול קצר עם אגוניסט: בפרוטוקול זה משך מתן התרופות קצר יותר – כשבועיים – ומכאן כינויו. הטיפול מתחיל ביום השני או השלישי של המחזור. אגוניסט של GnRH ניתן ראשון, ויום או יומיים לאחר מכן משולבות תרופות הגונדוטרופינים. המעקב אחר התפתחות הזקיקים ועיתוי מתן זריקת הhCG – לצורך הכנת הזקיקים לשאיבת הביציות מתבצעים בדומה לפרוטוקול הארוך.
מעקב וניטור המעקב אחר תהליך הגירוי של השחלות והתפתחות הזקיקים בתוכן מתבצע כאמור באמצעות בדיקות אולטרסאונד נרתיקי ובדיקות דם תכופות. לצורך זה, תזומן האישה לביקורת כל כמה ימים )הביקורת תתבצע ביחידת ה IVF או לחלופין בקופת החולים):
o בבדיקת האולטרסאונד הנרתיקי יספרו את הזקיקים המתפתחים בשחלות וימדדו את גודלם ואת עובי רירית הרחם.
o בדגימת הדם תיבדק רמת ההורמונים המופרשים מהזקיקים: אסטרוגן ופרוגסטרון. יש טעם לעקוב גם אחר ה .LH
חשוב לוודא שהתגובה לטיפול אינה חלשה מהרצוי, ובו בזמן יש למנוע תגובת יתר. לפיכך התהליך נמצא בבקרה צמודה של הצוות הרפואי המטפל, אשר מווסת את משך הטיפול ואת מינון התרופות על פי תוצאות הבדיקות, במטרה להשיג תגובה אופטימלית.
סיכונים ותופעות לוואי של הטיפול ההורמונלי
כמו כל הליך רפואי, גם טיפולי ההפריה החוץ גופית כרוכים בסיכונים ובסיבוכים, אם כי רובם נדירים:
1. גירוי יתר שחלתי:
סיבוך של טיפולי השראת הביוץ המתאפיין בהגדלה ניכרת של השחלות ובמעבר של נוזלים והצטברותם בחללים שונים בגוף. השכיחות של גירוי יתר שחלתי קל היא 25%-10% למחזור טיפול אחד. גירוי יתר בינוני או קשה נדירים יותר ובדרך כלל מחייבים אשפוז.
התסמינים של גירוי קל הם: תפיחות של הבטן, כאבי בטן, התפתחות ציסטות שחלתיות, הגדלת שחלות ואף הצטברות קלה של נוזלים בבטן. התופעות חולפות, בדרך כלל, תוך מנוחה ושתייה מרובה.
גירוי בינוני כולל, נוסף על התסמינים שהוזכרו, גם בחילות, שלשולים והקאות. בגירוי יתר קשה יש גם הצטברות של נוזל בחלל הבטן, בבית החזה ובלב שמצריכה לעיתים דיקורי בטן חוזרים לשם ניקוז. יציאת הנוזלים לחללים עלולה לגרום לתסחיפים, וסיבוכים נדירים אחרים כמו אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות ומוות. השכיחות של גירוי יתר שחלתי קשה היא 5%-0.1% למחזור טיפולי אחד.
2. רגישות לתכשירים ההורמונליים: רגישות כזאת היא נדירה, אך בכל מקרה של תופעה חריגה יש לפנות מיד לרופא המטפל.
3. היריון מרובה עוברים: שיעור ההריונות מרובי העוברים לאחר טיפולים הורמונליים ולאחר טיפולי הפריה חוץ גופית גבוה יחסית (עד 30%, בהתאם לסוג הטיפול). ככלל, היריון מרובה עוברים מוגדר כהיריון בסיכון גבוה הן ליולדת והן לעוברים, בשל החשש מלידות מוקדמות, או מלידת פגים, וכתוצאה מכך מלידת ילדים לא בריאים. לפיכך ייערך דיון טרם החזרת העוברים ותינתן המלצה לגבי מספר העוברים להחזרה, בהתחשב בסיכונים ובהתאם להנחיות משרד הבריאות.
4. סיבוכים נוספים:
4.1. בהריונות המושגים לאחר השריית ביוץ יש עלייה מסוימת בשכיחות של הפלות ושל הריונות חוץ רחמיים.
4.2. עד כה לא הוכח קשר סיבתי בין עלייה בשכיחות סרטן השחלות, רירית הרחם או השד לבין טיפול הורמונלי להשראת ביוץ.
4.3. קרע או דימום מהשחלה הם נדירים יחסית, אך לעיתים מחייבים התערבות כירורגית. לעיתים נדירות דווח אף על צורך בכריתת השחלות.
תהליך ההפריה במעבדה במעבדה זיהוי הזרע והביציות נעשה על ידי שני אמבריולוגים או שני אנשי צוות, כדי להבטיח את השיוך של הזרע והביצית למטופלת (או בני הזוג). העבודה במעבדה נעשית בתנאים סטריליים על פי נהלים של משרד הבריאות. האמבריולוגים מאתרים את הביציות בנוזל הזקיקי ומעבירים אותן לצלוחיות המכילות מצע מתאים לגידול העוברים.
אופן ביצוע ההפריה
ביום שאיבת הביציות ימסר הזרע למעבדה בכוסית סטרילית (לעיתים ניתן להביא את הזרע לפני יום השאיבה למעבדה בבית החולים אבל לא לעולם לא אחרי). הזרע ייבחן תחת מיקרוסקופ כדי לבדוק את תקינותו ואיכותו, והוא יעבור תהליך הכנה במעבדה. במעבדה יחליטו, בהתאם לאיכותו ולכמותו של הזרע, באיזו דרך תבוצע ההפריה. קיימות שתי שיטות עיקריות לביצוע ההפריה:
הזרעה: אם הזרע תקין, מחשבים במעבדה את מספר תאי הזרע שיש להוסיף למצע של כל ביצית, ומוספים את הזרע לאחר שעבר עיבוד וספירה. בדרך זו תהליך ההפריה, שבו תא זרע אחד בלבד חודר לביצית, מתבצע על גבי מצע הגידול ללא התערבות נוספת.
מיקרומניפולציה (ICSI): מתבצעת במקרים שבהם הזרע באיכות או בכמות ירודה, או כשהזרע נראה לכאורה תקין אך לא הושגה הפריה בטיפול קודם. במיקרומניפולציה משתמשים גם במקרים שבהם יש צורך באבחון גנטי טרום השרשתי. בשיטה זו הביציות ותאי הזרע מונחים בצלחת הזרקה תחת מיקרוסקופ, ואמבריולוג מאתר תא זרע המיועד להזרקה. האמבריולוג שואב תא זרע בודד למחט זכוכית דקיקה ומזריק אותו ישירות לביצית יחידה, וחוזר על התהליך עם תא זרע בודד המוזרק לכל ביצית בשלה. הביציות שהוזרק להן תא זרע מועברות לאינקובטור לצורך הדגרה.
הביציות לאחר ההפריה לאחר ההפריה תועברנה הביציות לאינקובטור להמשך גידול. כעבור יום תיבדק כל ביצית בנפרד, כדי לראות איזו מהן הופרתה בהצלחה. ניתן לזהות אם התרחשה הפריה תחת מיקרוסקופ, לפי הימצאותם של שני גרעינים בביצית, שהאחד מקורו בביצית והשני מקורו בזרע המפרה.
מספר הביציות המופרות ואיכותן הביציות המופרות מתחילות בדרך כלל תהליך של חלוקת תאים: ל-4 תאים למחרת ההפריה, ול-8 תאים כעבור יום נוסף. הביציות המופרות נבדקות בכל יום תחת מיקרוסקופ, ומדורגות לפי קצב חלוקת התאים, צורת החלוקה והסימטריה ביניהם, ולפי כמות שברי התאים שנצפו. בחלק מהיחידות פעולה זו מתבצעת באופן אוטומטי, מבלי להוציא את הביציות המופרות מהאינקובטור, באמצעות מצלמה ששולחת נתונים למחשב (אמבריוסקופ). הביציות המופרות האיכותיות ביותר לפי הקריטריונים שנקבעו מוחזרות לרחם, ואם עדיין נותרו ביציות מופרות איכותיות הם מוקפאות. אם לא הושג היריון או אם המטופלת מעוניינת בילד נוסף, ניתן להפשיר את הביציות המופרות שהוקפאו.
החזרת הביציות המופרות לרחם
מועד החזרת הביציות המופרות לרחם לאחר תהליך ההפריה במעבדה תלוי בהתפתחות הביציות המופרות. ביציות מופרות שתהליך החלוקה וההתפתחות שלהן תקין, מועברות לרחם 2-6 ימים לאחר ההפריה. הביציות המופרות מוחזרות לרחם לאחר חלוקה ל-4-8 תאים לפחות.
2. שאיבת הביציות והכנת הזרע
ביום השאיבה
אחרי קבלה משרדית ובדיקת טופס ההתחייבות, האחות תקבל אותך, תזהה אותך לפי שם ותעודת זהות ותענוד לך צמיד עם פרטייך. היא תראיין אותך לגבי רגישות לתרופות, יום ושעת הזרקת ה – hCG, ותבדוק שאת בצום לפחות שש שעות לפני ההרדמה. היא תמדוד סימנים חיוניים ותוודא שאין לך תכשיטים, שיניים תותבות, עדשות מגע וכדומה. לאחר מכן, הרופא המרדים והגינקולוג שעתיד לבצע את השאיבה ידברו אתך ויבדקו אותך ותתבקשי לחתום על טופסי הסכמה לפעולה ולהרדמה.
הליך השאיבה
ההרדמה הכללית היא קצרה ונמשכת על פי רוב 10 עד 20 דקות, שבמהלכן תקבלי עירוי נוזלים. שאיבת הזקיקים מתבצעת באמצעות מחט המחוברת לאולטרסאונד נרתיקי רגיל. הרופא ישאב את הזקיקים שבשחלה תוך כדי מעקב באמצעות מכשיר האולטרסאונד. המחט תשאב את הנוזל שבזקיקים המכיל את הביציות לתוך מבחנה ועליה מדבקה הכוללת את פרטייך. המבחנה תועבר למעבדה הנמצאת בסמוך לחדר הניתוח.
לאחר השאיבה כשתתעוררי תהיי במיטה בהשגחת צוות אחיות ההתאוששות. בגיליון הרפואי יירשם מספר הביציות שנשאבו. תחוברי למוניטור המודד לחץ דם ודופק, ויהיו לך מסכת חמצן למשך הדקות הראשונות ועירוי נוזלים לווריד. תהליך ההתאוששות נמשך שעה-שעתיים. בזמן הזה יימדדו הסימנים החיוניים וייבדק מצבך. אם תחושי כאבים, תקבלי משככי כאבים לפי הצורך. בהמשך אחות תעזור לך לרדת מהמיטה. חשוב לתת שתן ולשתות. כעבור 2-4 שעות יבדקו אותך רופא מרדים וגינקולוג, יוודאו שהתאוששת, ישחררו אותך וייתנו לך מכתב שחרור. האחות תשחרר אותך אחרי שתאכלי משהו קל, תשתי ותתלבשי בכוחות עצמך. היות ואסור לנהוג לאחר שאיבת ביציות, חשוב להגיע עם מלווה. חומרי ההרדמה מפונים מהגוף במשך 24 שעות, ויש נטייה להירדם, לכן מומלצת מנוחה נוספת. תקבלי הסבר על המשך הטיפול התרופתי ומה לעשות אם מופיעים כאבים או דימום, וכן הסבר על תהליך החזרת העוברים. תקבלי גם הנחיה בכתב לגבי ההכנות לפני החזרת העוברים.
יום אחרי השאיבה יימסר לך מידע על הפריית הביציות ומועד ההחזרה המשוער (יש יחידות שבהן מתקשרים לאישה, ויש יחידות שבהן האישה מתקשרת ומזדהה באמצעות קוד).
סיכונים ותופעות לוואי בשאיבת ביציות
1. סיכוני ההרדמה: הסיכון נמוך מאוד. שאיבת הביציות מתבצעת על פי רוב בהרדמה כללית, אולם זוהי הרדמה קלה ופשוטה שאינה מצריכה צנרור קנה. המרדים יבדוק אותך לפני הפעולה ויוודא שההרדמה תתבצע בצורה הבטוחה ביותר.
2. דימום מהשחלה או קרע בשחלה: דקירת השחלות לשם שאיבת הביציות נעשית בהנחיית אולטרסאונד, אך למרות זאת עלולה הדקירה לעתים רחוקות מאוד לגרום לדימום המצריך ניתוח. ככלל, דימום מהשחלה או קרע בשחלה הם אירועים נדירים מאוד.
3. זיהום ודלקת: עלולים להופיע באזור הדקירה. כדי להימנע מהם מבצעים את השאיבה בתנאים סטריליים בחדר ניתוח. במקרים מסוימים ימליץ הרופא על מתן אנטיביוטיקה.
3. החזרת עוברים
מספר הביציות המופרות המוחזרות לרחם
לפני ההחזרה תקבלו הסבר מהרופא על מספר העוברים שהתקבלו ואיכותם. הרופא ידון אתכם במספר העוברים שמומלץ להחזיר לרחם. ההמלצה מבוססת על איכות הביציות המופרות, גיל האישה, עברה הרפואי, מספר הטיפולים שעברה עד כה והנחיות משרד הבריאות בנושא. יש לזכור שהטיפול בכלל ומספר הביציות המופרות המוחזרות לרחם בפרט הם ייחודיים לכל אישה ומבוססים על כל הנתונים שברשות הצוות הרפואי. עקב סיכוי גבוה להריונות מרובי עוברים הכרוכים בסיכון מוגבר לעוברים ולאישה, מספר הביציות המופרות המוחזרות לרחם מוגבל לאחד עד ארבעה. בכל מקרה, ההחלטה על המספר המקסימלי נקבע בהתאם להחלטות מקצועיות ומבוססת על המלצות האגודה הישראלית לחקר הפוריות. מטרת הטיפול היא להביא להיריון של עובר אחד, שכן להיריון כזה יש הסיכויים הטובים ביותר להסתיים בצורה מוצלחת ולהגיע ללידה במועד.
לנשים צעירות במחזור הטיפול הראשון, מומלץ להחזיר ביצית מופרית אחת. את הביציות המופרות הנותרות שאיכותן טובה (על פי קריטריונים מורפולוגיים) ניתן להקפיא. למטופלות מבוגרות יותר עם היסטוריה של כישלונות חוזרים מומלץ להחזיר לרחם יותר מביצית מופרית אחת. לאחר תום הדיון ומתן ההסברים, תתבקש המטופלת להביע את הסכמתה לגבי מספר הביציות המופרות שיוחזרו באמצעות חתימה על טופס הסכמה.
מספר העוברים המומלץ להחזרה בטפולי הפריה חוץ גופית על פי הנחיות משרד הבריאות הם:
1. בשלושה טיפולים ראשונים – עד 2 עוברים בכל טיפול.
בנסיבות הבאות, ניתן לשקול החזרה של מספר עוברים גדול מ-2:
1. לאחר 3 טיפולי הפריה חוץ גופית בהם הוחזרו 2 עוברים ללא הריון;
2. כאשר גיל האישה מעל 35 שנים, אחרי 2 החזרות של עוברים ללא הריון;
3. כאשר גיל האישה מעל 41 כבר מהחזרת העוברים הראשונה.
בכל מקרה לא יעלה מספר העוברים המוחזרים לרחם, מעל 4 עוברים.
הליך החזרת הביציות המופרות לרחם
לפני החזרת הביציות המופרות לרחם מתבצע הליך זיהוי, שבמהלכו מוודאים את שם האישה ומספר תעודת הזהות שלה מול הרישום על הצלחת הכוללת את העוברים להחזרה. תתבקשי לשתות מים, כדי ששלפוחית השתן שלך תהיה מלאה. השלפוחית המלאה מאפשרת הדגמה טובה של הרחם במכשיר אולטרסאונד בעת החזרת הביציות המופרות, ומיישרת את הזווית הפיזיולוגית שבין צוואר הרחם לרחם – ובכך מקלה על פעולת ההחזרה. בעת ההחזרה תתבקשי לשכב בצורה המאפשרת בדיקה גינקולוגית. הביציות המופרות יישאבו לתוך צינורית דקיקה המכילה גם טיפה מתמיסת המצע. בהנחיית אולטרסאונד תוחדר הצינורית הדקיקה עם הביציות המופרות שבתוכה לחלל הרחם, ולשם יוזרקו העוברים בעדינות מרבית. לאחר תום הפעולה, באופן שגרתי, תועבר הצינורית לבדיקה במעבדה, כדי לוודא שאכן כל הביציות המופרות שוחררו לחלל הרחם.
תמיכה הורמונלית
לאחר החזרת העוברים לרחם ניתן לחזור לשגרת החיים הרגילה ולפעילות היומיומית, אם כי מומלץ להפחית פעילות גופנית נמרצת עד למועד בדיקת ההיריון. אין המלצה לשכב במיטה במהלך תקופה זו, כיוון שלא הוכח ששכיבה ממושכת במיטה משפיעה על סיכויי ההיריון, והיא אף עלולה להעיק על האישה. חשוב להמשיך בטיפול ההורמונלי התומך בהתאם להוראות הרופא המטפל, עד לקבלת תוצאות בדיקת ההיריון. התמיכה ההורמונלית ניתנת כגיבוי וכהשלמה להורמונים שמפרישים הגופיפים הצהובים המצויים בשחלות. תפקידם של הגופיפים הצהובים הוא בין השאר לייצר את ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. ההורמונים הללו תומכים ברירית הרחם, ובכך מסייעים להשרשת העוברים ברחם. קיימים שילובים הורמונליים שונים ורבים לתמיכה ברירית הרחם ולהתאמתה לקליטת ההיריון, ובדרך כלל ימליץ הרופא להמשיך ליטול את התכשירים גם לאחר מועד בדיקת ההיריון. הפסקת הטיפול בתמיכה ההורמונלית תהיה בהתאם להמלצת הרופא המטפל.
לאחר 12-14 יום ממועד החזרת העוברים לרחם, תתבקשי לבצע בידקת דם לגילוי הריון (בטא hCG). בדיקת הדם לגילוי הריון היא האינדיקציה הטובה והמדוייקת ביותר לקביעה אם הטיפול צלח או לא – גם אם מופיע דימום בסמוך למועד הבדיקה, יש לבצעה בכדי לשלול הריון בוודאות. (עוד על בדיקות הדם…)
4. תרופות הפריון
קיימות שלוש קבוצות של תכשירים לטיפול באי-פריון:
1. גירוי שחלות על מנת שיוכלו לסייע להן לגייס מספר זקיקים\ ביציות במקביל. אלה יהיו תמיד הורמונים שכבר מצויים בגוף, רק שבטיפול אנו מגבירים באופן משמעותי את הכמות שלהם, כך שנוכל למקסם את הייצור של הזקיקים והביציות כדי שיהיו איכותיות להפריה;
2. מונעי ביוץ שמטרתם למנוע ביוץ עצמוני לפני שאיבת הביציות;
3. תמיכה אחרי שאיבת הביציות. גם אלה הורמונים המיוצרים באופן טבעי על ידי השחלה, ומתגברים אותם על מנת להבטיח רמה נאותה שתסייע בקליטת העוברים בשלב שאחרי החזרתם (פרוגסטטיבים).
תרופות לגיוס זקיקים והשראת ביוץ
איקקלומין (Ikaclomin)
איקקלומין (Ikaclomin) קלומיפן ציטרט
אחת מהתרופות הוותיקות ביותר, שמצויה בשימוש מוצלח כבר כ-40 שנה. התרופה פועלת על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגנים בבלוטת יתרת המוח, פעולה שמעוררת את הבלוטה להפריש את ההורמון FSH, שמגרה את השחלה לגיוס זקיקים. כלומר, איקקלומין לא גורם באופן ישיר לביוץ, כי אם מגביר את התהליכים הטבעיים שמובילים לביוץ.
התרופה ניתנת לנשים שאינן מבייצות, או כאלה שאצלן יש מיעוט ביוצים. לעתים איקקלומין ניתן להגברת הביוץ גם אצל נשים עם אי-פריון מסיבה לא מוסברת. איקקלומין יכול גם לסייע בדחיית מועד הביוץ עבור נשים דתיות שאצלן יש חשד כי הביוץ מקדים את מועד המקווה.
התרופה יעילה ובטוחה יחסית, היא ניטלת דרך הפה בטבליות, עלותה נמוכה והיא מחייבת מעקב פחות קפדני. לכן, מקובל כמעט תמיד להתחיל טיפולים בהשראת ביוץ על ידי מתן איקקלומין, ורק אם הטיפול נכשל או נמצא לא מתאים לעבור לטיפול עם זריקות להשראת ביוץ.
בדרך כלל מתחילים את הטיפול ביום 3 או 5 למחזור (היום הראשון הוא היום שבו מופיע דמם וסתי של ממש, לא הכתמות). מקובל להתחיל את הטיפול עם טבלית אחת או שתים ליום במשך חמישה ימים. בהמשך ניתן לעלות את המינון עד 3 טבליות ליום. התרופה ניטלת במשך חמישה ימים. מצפים שהביוץ יתרחש כשבוע לאחר מכן, אך הטווח רחב – 12-5 ימים לאחר הכדור האחרון.
תופעות לוואי וסיבוכים: איקקלומין גורם לגירוי השחלות על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגן. אך בשל פעילותו זאת, שנוגדת את פעילות האסטרוגן, לאיקקלומין עלולות להיות גם השפעות לא רצויות. חלק מהנשים חשות רגישות בשדים, אי נוחות בבטן וגלי חום. תופעות אלו לא צריכות לעורר דאגה. כאבי בטן, בחילות והקאות או הפרעות בראייה נדירות מאוד, אך מחייבות את הפסקת הטיפול ופנייה לרופא המטפל.
השפעת איקקלומין נגד קולטני ההורמון אסטרוגן עלולה לגרום לריר צוואר הרחם להיות מועט וצמיג ולרירית הרחם להיות דקיקה ופחות מוכנה לקליטת העובר. הרופא יוסיף לעתים תרופה שמכילה אסטרוגן (כמו, פרוגינובה או אסטרופם) במטרה למנוע את הופעת תופעות הלוואי שנובעות מחסימת הקולטנים לאסטרוגן. לאור החשש מפני איכות ריר ירודה בעקבות הטיפול עם האיקקלומין, ניתן גם לבצע הזרעה במטרה לעקוף את צוואר הרחם.
מאחר שאיקקלומין גורם למספר זקיקים מוגדל להגיע לביוץ, קיים סיכון של כ- 10% להריון מרובה עוברים, כמעט תמיד תאומים.
אין יותר הפלות או מומים בעובר לאחר טיפול עם איקקלומין.
מנוגון (Menogon), מנופור (Menopur)
תכשירים ותיקים שמכילים כמות שווה של ההורמונים FSH ו- LH (75 יח' בכל אמפולה). ההורמונים בתכשיר זה מופקים משתן של נשים בגיל המעבר. המנופור למעשה זהה למנוגון, אך התכשיר "נקי" יותר מחומרים ביולוגיים שעלולים לגרום לאודם ולגירוי מקומי באזור ההזרקה.
התרופה ניתנת מהימים הראשונים של המחזור, כזריקה תת-עורית או לשריר מדי יום. משך הטיפול ומספר האמפולות שניתנות מדי יום נקבע באופן אישי עבור כל אישה, על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות, לדוגמה, יש לנהוג במשנה זהירות מאחר שהשחלות שלהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי.
הטפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית, בעזרת מעקב זקיקים באמצעות אולטרסאונד ובדיקות דם לרמות אסטרדיול ופרוגסטרון. בדרך כלל המעקב מתחיל לאחר 6-5 ימים של זריקות ונמשך מדי יומיים-שלושה. מרבית הנשים יבייצו כעבור 14-7 יום של זריקות.
תופעות לוואי וסיבוכים: הזריקות להשראת ביוץ גורמות למספר ביציות להגיע לבשלות ולבייץ בו זמנית. בהתאם, הסיכון להריון מרובה עוברים, בעיקר תאומים, מגיע לכ-20%.
סיכון משמעותי נוסף הוא גירוי יתר של השחלות, שיכול להתבטא בשחלות מוגדלות מאוד ומלאות בציסטות רבות, תפיחות רבה של הבטן, נוזל חופשי בבטן, קוצר נשימה, שלשולים וכאבי בטן. קיים לעתיים מרווח צר בין מינון שגורם לתגובה השחלתית הרצויה לזה שגורם לגירוי יתר שחלתי. שתייה מרובה ומעקב רופא חיוניים במקרה של חשד לגירוי שחלתי.
תרופה ותיקה זו נמצאת כבר עשרות שנים בשימוש, וכמעט באופן ודאי תוביל לגרימת ביוץ. אצל אישה שלא מבייצת כלל מטרת הטיפול היא לגרום לביוץ של זקיק בודד. לעומת זאת, אצל נשים עם ביוצים סדירים מטרת הטיפול היא ליצור "סופר ביוץ" של מספר זקיקים, וכך להעלות את הסיכוי להריון.
גונל F או פוריגון (Puregon)
תרופות שמכילות את ההורמון FSH. הן מיוצרות באופן מלאכותי (רקומביננטי) במעבדה, ללא צורך במקור ביולוגי כמו שתן. שיטות היצור מסבירות גם את מחירן היקר, אם כי בשנים האחרונות פער המחיר בין התכשירים הסינטטיים לביולוגיים כבר אינו גדול כבעבר. היתרון שלהן הוא בשיטות היצור שמבטיחות תרופה נקייה יותר מחומרים ביולוגיים זרים.
אופן מתן: זריקה תת-עורית.
תופעות לוואי וסיבוכים: דומים לאלה של המנוגון.
לווריס (Luveris)
התרופה מכילה 75 יח' של ההורמון LH בכל אמפולה, ומיוצרת באופן סינטטי בעזרת שיטות של הנדסה גנטית. שילוב של לווריס עם גונל F או פיוריגון מאפשר ליצור תכשיר שדומה למנוגון, בכך שהוא מכיל גם FSH וגם LH, אך הפעם מקור כל התרופות סינטטי, כלומר לא משתן של נשים.
אופן מתן: זריקה תת-עורית, כתוספת לגונל F או פיוריגון.
תופעות לוואי וסיבוכים: דומים לאלה של המנוגון.
פרגובריס (Pergoveris)
בקבוקון המכיל 150 יחידות FSH רקומביננטי (מיוצר באופן מלאכותי) ו-75 יחידות LH רקומביננטי. השילוב מאפשר מתן משולב של ההורמונים (כמו מנוגון\מנופור).
צורת מתן: הזרקה תת-עורית.
תופעות לוואי וסיבוכים: דומים לאלה של המנוגון.
אלונבה (Elonva)
תכשיר רקומביננטי (מיוצר באופן מלאכותי) שמכיל את ההורמון FSH ובעל פעילות ארוכת טווח. קיימים 2 מינונים (100 ו-150 מיקרוגרם), מתן חד-פעמי של אלונבה 150 הוא שווה ערך למתן פוריגון במניון 200 יחידות ל-7 ימים.
צורת מתן: הזרקה תת-עורית.
תופעות לוואי וסיבוכים: דומים לאלה של המנוגון.
תרופות לגרימת ביוץ
אוביטרל (Ovitrelle) או פרגניל (Pregnyl)
תרופות אלו מכילות את הורמון ההריון (בטא hCG) שבודד משתן של נשים הרות. להורמון ההריון פעילות דומה לזו של הורמון ההצהבה (LH) שגורם לביוץ במחזור הטבעי. התרופה משמשת לגרימת ביוץ במסגרת טיפולי פריון והפריה חוץ גופית. מומלץ לקיים יחסי מין ביום מתן ה- HCG ובשני הימים שלאחר קבלת הזריקה.
האוביטרל ניתן תת-עורית והפרגניל ניתן כזריקה לשריר, בדרך כלל הם ניתנים כאשר יש זקיקים בקוטר 17-20 מ"מ. המינון המקובל לגרימת ביוץ הוא אוביטרל במינון 250 מיקרוגרם או פרגניל 2 אמפולות של 5000 יחידות. הביוץ מתרחש כ- 36 שעות לאחר מתן ה- HCG. גרימת הביוץ כמעט ודאית אם התכשירים ניתנים בעיתוי נכון.
תופעות לוואי וסיבוכים: קשורות בתרופות לגרימת ביוץ שניתנו, כפי שתואר עבור מנוגון(ראה למעלה). מאחר וה-HCG הינו למעשה הורמון ההריון, הרי שבדיקת הריון עשויה לצאת חיובית במשך עד 14 יום לאחר קבלת הריון, ואין טעם לבצע בדיקת הריון בפרק זמן זה.
תרופות הניתנות למניעת ביוץ עצמוני
"אגוניסטים": דקפפטיל (Decapptyl), דיפרלין (Diphereline), סופרפקט (Superfact) או סינארל (Synarel)
תרופות אלו שזכו לשם הלא מלבב, תרופות "דיכוי", מונעות (או מדכאות) את הביוץ העצמוני. השימוש בתרופות אלו נפוץ בעיקר בעת טיפולי הפריה חוץ גופית, כאשר מעוניינים למנוע ביוץ עצמוני לפני שאיבת הביציות, דבר שגרם בעבר לביטול של כרבע מכלל מחזורי הטיפול. התרופות פועלות על אזור במוח הקרוי ההיפותלמוס. הן מגרות את הבלוטה וגורמות לשחרור של ההורמון GnRH, שמעורר את השחרור מבלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה) של ההורמון מגרה הזקיקים (FSH) והורמון ההצהבה (LH), שאחראים לגיוס הזקיקים והתרחשות הביוץ. בשלב שני, כעבור כשבועיים, לאחר שהבלוטה התרוקנה, נפסקת הפרשת ההורמונים הללו, ומחזור הביוץ הטבעי מופסק באופן זמני.
הטיפול ניתן בפרוטוקול "ארוך", שבו התרופות לגירוי השחלות ניתנות רק שבועיים לאחר תחילת מתן תרופת הדיכוי, או בפרוטוקול "קצר" כאשר מנצלים את השחרור של ההורמונים מבלוטת יותרת המוח מיד עם תחילת מתן התרופה (תופעה שקרויה התלקחות (או flare-up ) במקרה זה מתחילים את הזריקות להשראת ביוץ כמעט במקביל למתן תרופות הדיכוי.
דקפפטיל או דיפרניל ניתנים כזריקה חד-פעמית לתוך השריר של 3.75 מ"ג (לעתים מסתפקים בחצי או שני שליש מהאמפולה), או כזריקה יומית תת-עורית במינון 0.1 מ"ג (לעתים מסתפקים במחצית האמפולה מדי יום).
סופרפקט (בוסרלין) ניתן בהסנפה לאף, 6 פעמים ביום, בנחיר אחד (לפני ואחרי כל ארוחה) או שלוש פעמים ליום בשני הנחיריים (2-1 מ"ג ליום).·סינרנל (נפארלין) ניתן בהסנפה יומית לאף פעמים ביום, בנחיר אחד ( 400 מק"ג) או שניהם ( 800 מק"ג).
תופעות לוואי וסיבוכים: שימוש ממושך ללא מתן במקביל של תרופות להשראת ביוץ עלול לגרום לתופעות דומות לאלה שנצפות בגיל המעבר, כולל גלי חום, יובש בנרתיק ומצבי רוח. התופעה בולטת במיוחד במתן דקפפטיל חד-פעמי במינון של 3.75 מ"ג, שהיא אמנם נוחה ביותר למטופלת, אך קשורה בדיכוי שיכול להתמשך שלושה חודשים ויותר. כל עוד התרופות נלקחות לפי ההוראות, ביוץ עצמוני נדיר ביותר.
"אנטגוניסטים": צטרוטייד (Cetrotide) או אורגאלוטרן (Orgalutran)
תרופות אלה מדכאות מיידית את הפרשת הורמון ההצהבה (LH) וכך הן מונעות ביעילות רבה את הביוץ העצמוני. השימוש בהן נפוץ בעיקר בעת טיפולי הפריה חוץ גופית. השימוש בתרופות אלה קל יותר למטופלת בהשוואה ל"אגוניסטים" הוותיקים שתוארו למעלה, אך מתן שלהן דורש תזמון מדויק אם רוצים למנוע באופן מוחלט את האפשרות של ביוץ עצמוני.
הטיפול מתחיל בדרך כלל ביום השישי או השביעי למחזור, או כאשר נצפים זקיקים בקוטר של 13-12 מ"מ.
צטרוטייד ( צטרורליקס) ניתן כזריקה תת-עורית במינון של 0.25 מ"ג מדי יום. אורגלוטראן (גאנירליקס) ניתן מדי יום כזריקה תת-עורית של 0.25 מ"ג.
תופעות לוואי וסיבוכים: בעיקר גירוי מקומי באזור ההזרקה. כל עוד התרופות נלקחות לפי ההוראות ביוץ עצמוני נדיר.
תרופות הניתנות לתמיכה בהריון
אוטרוגסטן (Utrogestan), אנדומטרין (Endometrin), קרינון (Crinone), גסטון (Gestone), דופאסטון (Duphaston) או פרונטוגסט (Prontogest)
תרופות אלה מכילות נגזרות של ההורמון פרוגסטרון. הורמון זה קריטי להתפתחות ההריון. באופן טבעי הוא מופרש מיד לאחר הביוץ על ידי הזקיק שנותר בשחלה לאחר חריגת הביצית והופך להיות "גופיף צהוב".
במסגרת טיפולי הפריה חוץ גופית, מתן תרופות לדיכוי הביוץ העצמוני עלול למנוע תמיכה מהגופיף הצהוב לגרום לניוון מוקדם שלו, דבר שיגרום לחסר בהורמון פרוגסטרון שחיוני לתמיכה בהשרשת העובר.
התרופות ניתנות בדרך כלל מיד לאחר הביוץ במשך שבועיים עד שמבוצעת בדיקת הריון. אם בדיקת ההריון שלילית, מפסיקים את התמיכה. כאשר בדיקת ההריון חיובית, מקובל להמשיך את הטיפול עוד מספר שבועות.
כל תכשירי הפרוגסטרון שניתנים כתמיכה אינם מומלצים לנטילה דרך הפה עקב הספיגה הגרועה יחסית בנטילה בדרך זו, והם ניתנים דרך הנרתיק.
האוטרוגסטן הוא בצורת "פנינה", ומקובל להחדירו לנרתיק פעמיים או שלוש ביום, שני "פנינים" בכל פעם. ניתן להשיג ביחידות הפריון מוליך שמקל את ההחדרה לנרתיק.
אנדומטרין הוא בצורת פתילה, ושמים בנרתיק פתילה אחת פעמיים ביום. הוא נמכר עם מוליך.
קרינון הוא בצורת ג'ל המוחדר פעם אחת ביום לנרתיק. גם הוא נמכר עם מוליך.
גסטון ופרונטוגסט ניתנים כזריקה לתוך שריר העכוז פעם אחת ביום. מאחר שהתרופה על בסיס שומני, מומלץ לחמם מעט את האמפולה לפני ההזרקה ולעסות את אזור ההזרקה.
דופאסטון נלקח דרך הפה, שתיים-שלוש טבליות של 10 מ"ג ליום.
תופעות לוואי וסיבוכים: פרוגסטרון, כאשר הוא ניתן בהזרקה מקומית כגסטון, גורם לעתים לנפיחות ולאדמומיות מלווה בכאב באזור ההזרקה. שימוש בתכשירים בנרתיק עלול לגרום לאי-נוחות מקומית. פרוגסטרון עצמו קשור בתופעות לוואי שונות, כמו כאבי ראש, מלאות בחזה ועצירות.
פרוגינובה (Progynova) או אסטרופם (Estrofem)
תרופות אלו מכילות אסטרוגן. הן ניתנות להכנת הרירית להחזרת עוברים מופשרים או עוברים שהתקבלו מתרומת ביצית. לעתים הם גם ניתנים לתמיכה לאחר החזרת עוברים בהפריה רגילה או בניסיון לעבות את רירית הרחם בעת נטילת איקקלומין.
התרופות ניטלות כטבליות דרך הפה, בדרך כלל במינון של 2 מ"ג פעמיים או שלוש ביום. מאחר שאסטרופם משווק בטבליות בשלושה מינונים שונים (1, 2 ו- 4 מ"ג), רצוי תמיד לוודא מראש מה המינון המדויק שעליו הורה הרופא. את האסטרופם ניתן גם להחדיר לנרתיק, משם הוא נספג היטב.
תופעות לוואי וסיבוכים: נטילת אסטרוגנים, גם בטווח קצר, עלולה להיות מסוכנת לנשים עם גורמי סיכון לקרישיות יתר, למשל נשים מעשנות בנות 35 שנה ויותר או כאלו שחוו (או שקרובת משפחה מדרגה ראשונה חוותה) סיבוך שנבע מהיווצרות קרישי דם.
